佛山医保报销对象/南海区居民基本医疗保险门诊医疗费用报销流程

门诊

　　一、普通门诊待遇

　　(1)参保人到医疗机构进行普通门诊就诊时，属于《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2017年版)》中规定的药品费用和纳入报销范围的常规基本医疗服务项目(三大常规、心电图、黑白B超、胸透、血糖监测)所发生的费用，由统筹基金按以下规定支付：

　　(一)一类医疗机构90%。

　　(二)二类医疗机构70%。

　　(三)三类医疗机构40%。

　　注意：市一、中医院除外。

　　(2)一般诊疗费由统筹基金支付70%。

　　(3)参保人使用《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2017年版)》范围内属于甲类药品的费用，100%纳入普通门诊核报范围；属于乙类药品及医院制剂的费用，60%纳入普通门诊核报范围。中草药每诊次不超过3剂、每剂按不超过6元纳入核报范围。

　　二、门诊特定病种待遇

　　▲门诊特定病种,指治疗和治愈周期漫长，医疗费用较高，经核准后，其门诊医疗费用可以纳入统筹基金支付的一类特殊疾病。

　　门诊特定病种医疗费用报销不设起付标准。

　　▲门特的定点医疗机构选择的问题：

　　参保人在选定的2家市内定点医疗机构治疗门诊特定病种发生的纳入统筹基金支付范围的医疗费用。门诊特定病种市内定点医疗机构选定后1个自然年度允许变更1次。(备注：从2018年1月1日起实施，2017年不受选定医疗机构限制。)

　　▲门特的报销比例：

　　一类医疗机构95%，

　　二类医疗机构90%，

　　三类医疗机构85%。

　　[其中：恶性肿瘤(放疗)、恶性肿瘤(化疗、热疗)、尿毒症门诊透析治疗、器官移植术后抗排斥治疗、造血干细胞移植后(移植物抗宿主病及感染的治疗)、慢性丙型肝炎及血友病(凝血因子治疗)、重型β地中海贫血按90%比例支付至限额标准]。

　　超限额标准以上部分不计入大病保险支付范围。

　　▲门诊特定病种目录的设立及病种基金支付限额标准详见《佛山市基本医保门诊特定病种目录及基金支付限额标准》，并由市人力资源社会保障局根据实际情况作相应调整。

　　佛山市基本医保门诊特定病种目录及基金支付限额标准

序号病种名称基本医疗基金支付限额标准（一年计）备注原病种名称1精神分裂症4500元低限额病种精神分裂症2双相情感障碍（躁狂抑郁性精神病）双相情感障碍（躁狂抑郁性精神病）3癫痫所致精神障碍癫痫所致精神障碍4分裂情感性障碍分裂情感性障碍5持久的妄想性障碍（偏执性精神病）持久的妄想性障碍（偏执性精神病）6精神发育迟滞伴发精神障碍精神发育迟滞伴发精神障碍7泌尿系结石门诊体外碎石5000元低限额病种泌尿系结石（体外碎石）8白内障门诊手术治疗5500元低限额病种白内障（手术治疗）9恶性肿瘤（放疗）40000元中限额病种恶性肿瘤（放疗）10恶性肿瘤（化疗、热疗）恶性肿瘤（化疗、热疗）11器官移植术后抗排斥治疗器官移植术后抗排斥治疗12造血干细胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治疗）造血干细胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治疗）13慢性丙型肝炎45000元 中限额病种丙肝-聚乙二醇干扰素α治疗14血友病（凝血因子治疗）血友病（凝血因子治疗）15重型β地中海贫血重型β地中海贫血16尿毒症门诊透析治疗10万元，超出部分经社保经办机构审批解决 高限额病种慢性肾功能不全血液透析、腹膜透析治疗　　特定门诊当年实际限额=限额标准÷12×当年剩余月份[恶性肿瘤(放疗)病种除外]

　　三、门诊诊查费

　　参保人普通门诊诊查费增加部分按照三级医院9元/诊次、二级医院7元/诊次、一级医院(含社区服务中心)按一般诊疗费的报销规则由医疗保险、生育保险、工伤保险基金进行支付，其他门诊诊查费参照普通门诊诊查费增加部分进行报销。

　　注意：

　　1、普通门诊一天核报一诊次。

　　2、佛山市第一人民医院和佛山市中医院、佛山市政府机关门诊部仅按上述规定报销普通门诊待遇享受地为禅城区的参保人门诊诊查费调整部分，其余普通门诊就医的医疗费用不列入报销。

住院

　　在市内定点医疗机构住院的起付标准和报销比例

　　1.住院起付标准。统筹基金支付的起付标准为：

　　三类医疗机构1200元/次，

　　二类医疗机构600元/次，

　　一类医疗机构300元/次。

　　2.基本医保住院医疗待遇报销比例和市外转诊报销比例的问题。住院报销比例分别为：

　　一类医疗机构95%，

　　二类医疗机构90%，

　　三类医疗机构85%。

　　注意：恶性肿瘤手术治疗、心脑疾病手术治疗以及肝、肾和骨髓移植手术治疗住院的基金支付90%。

　　参保人因病情需要到市外医疗机构住院

　　分别按以下比例支付：

　　(1)经市、区属三级定点医疗机构转诊备案后，到市外定点医疗机构住院的，纳入统筹基金支付范围的费用按市内同类别定点医疗机构的支付比例支付。

　　(2)参保人经市、区属三级定点医疗机构转诊后因同一疾病需再次到该市外定点医疗机构复诊住院，经参保所属社保经办机构备案的，纳入统筹基金支付范围的费用按市内同类别定点医疗机构的支付比例支付。

　　(3)参保人未经本款(1)(2)流程到市外定点医疗机构住院的，纳入统筹基金支付范围的费用按市内同类别定点医疗机构支付比例的60%支付。

　　(4)参保人未经本款(1)(2)流程到市外非定点医疗机构住院的，纳入统筹基金支付范围的费用按市内同类别定点医疗机构支付比例的30%支付。

　　4.参保人因急诊、抢救在市外医疗机构入院的，经参保所属社保经办机构备案，纳入统筹基金支付范围的费用按市内同类别定点医疗机构的支付比例支付。

　　5.参保人患在市外医疗机构住院的，基金支付比例不上浮。

　　办理条件

　　1、已参加高明区城镇居民门诊基本医疗保险的参保人。

　　2、在区内承办城镇居民门诊基本医疗保险的医疗机构就诊。

　　提交材料

　　第二代居民身份证(未领取第二代身份证的可凭其他有效证件，如户口簿)

　　办理流程

　　参保人到区内所有承办门诊医疗保险的医疗机构就诊，凭第二代居民身份证(或户口簿)挂号，结算时支付个人自负部分费用即可离开(每天限报1诊次)。

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　　1、现场结算：参保人身份证/社会保障卡。

　　2、零星报销：费用先由个人垫付，并在出院后三个月内持下列有关资料到参保所在社保机构办理住院医疗费报销手续(每天限报1诊次)。

　　在市外定点医疗机构发生的门诊特定病种治疗费用，居民医保基金不予支付;但因病情需要，经所属社保经办机构核准的，居民医保基金予以支付。

　　参保人因病情需要转市内上级医疗机构治疗的，经治疗医疗机构开出转院证明并且是年内第一次办理转院手续的，转入医疗机构不计算起付标准;第二次及以上转院的按重新住院计算起付标准。病人在高等级医疗机构治疗病情稳定，脱离急、危、重期，从三级或二级医院转往一级医院继续治疗的，转入医院不再计算起付标准。

　　正常情况下，患病需要住院时，拿上医保卡、病历本到自己的定点医院，即可用医保卡结算。也就是自费部分自己交，报销部分医保中心和医院结算。

　　办理条件

　　1、已参加本年度三水区居民门诊基本医疗保险并且门诊待遇生效的参保人。

　　2、在签订服务协议的承办居民门诊基本医疗保险的区内定点医疗机构就诊。

　　提交材料

　　第二代居民身份证(未领取第二代身份证的可凭“三水区居民门诊医保卡”)

　　办理流程

　　参保人到承办居民门诊基本医疗保险的区内定点医疗机构就诊，分别在挂号、就诊、结算时出示本人第二代居民身份证(或三水区居民门诊医保卡)，结算后支付个人自负部分费用即可离开(每天限报1诊次)。

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