佛山医保报销比例/高明区居民基本医疗保险门诊医疗费用报销流程

　　【医保卡介绍】

　　医疗保险卡(简称医保卡)是医疗保险个人帐户专用卡，以个人身份证为识别码，储存记载着个人身份证号码、姓名、性别以及帐户金的拨付、消费情况等详细资料信息。医保卡由当地指定代理银行承办，是银行多功能借计卡的一种。参保单位缴费后，地方医疗保险事业部门在月底将个人帐户金部分委托银行拨付到参保职工个人医保卡上。

　　★遗失医保IC卡挂失

　　遗失IC卡的，应及时持本人身份证到相应的制卡银行办理挂失和补卡手续。

　　挂失电话：建行：83205946、83806313;农行：95599、82121240。

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　　下列情况的参保人达到法定退休年龄后不再缴费，从享受基本养老保险待遇的当月1日起，继续享受基本医疗保险待遇：

　　一、没有异地职工基本医疗保险缴费历史转入并满足下列条件的：

　　❶2013年7月1日前已在我市参加基本医疗保险的，本市医保缴费年限累计缴费满25年(含视同缴费年限)。

　　❷2013年7月1日(含7月1日)后在我市参加基本医疗保险的，除须满足累计缴费满25年(含视同缴费年限)外，还需在本市实际缴费年限累计达10年。

　　二、有异地职工基本医疗保险缴费历史转入(含转出后转回的本市缴费历史)，满足下列条件之一：

　　❶本市基本医保缴费年限(含视同缴费年限)累计满25年。

　　❷本市基本医保实际缴费年限累计满10年，且本市基本医保缴费年限(含视同缴费年限)与外市医保缴费年限累计满25年。

　　注意：以居民身份参保的年限不计算为职工缴费年限。

　　扩展资料：

　　到了待定退休年龄，医保缴费年限不符合咋办?

　　可以延后缴纳医疗保险或者一次性趸缴医疗保险差额缴费年限。

　　❶达到法定退休年龄时未达到规定医疗保险缴费年限的参保人，也未能按月享受养老保险待遇的，可随同基本养老保险一起延后缴纳医疗保险费。

　　❷如能按月享受基本养老保险待遇，可选择一次性趸缴医疗保险差额缴费年限，缴费达账后的次月1日起不再缴费，继续享受基本医疗保险待遇。

　　计算标准按办理一次性趸缴医疗保险差额缴费年限时一档职工总缴费标准核定。2016年12月前(含当月)原职工医疗保险缴费年限可累计计算。

　　住院起付标准：三类医疗机构1200元/次，二类医疗机构600元/次，一类医疗机构300元/次。

　　其中：

　　1、因病情需要转市内上级医疗机构治疗的，经治疗医疗机构开出转院证明并且是年内第一次办理转院手续的，转入医疗机构即时结算的不计算起付标准;第二次及以上转院的按重新住院计算起付标准。病人在高等级医疗机构治疗病情稳定，从三级或二级医疗机构转往一级医疗机构继续治疗的，转入医疗机构即时结算的不再计算起付标准。

　　2、长期住院超过90天(含)的参保人(6种重性精神病人除外)，定点医疗机构可每90天结算1次，每结算1次，需计算1次起付标准。

　　双相情感障碍(躁狂抑郁性精神病)、精神分裂症、分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍(偏执性精神病)、癫痫所致精神障碍和精神发育迟滞伴发精神障碍6种重性精神疾病，定点医疗机构可每180天结算1次，每结算1次，需计算1次起付标准。

　　3、参保人在市外医疗机构住院，因转科等原因产生在同一医院连续多个时间段的分段结算住院费用，经核实，零星报销时可以合并按一次住院进行结算。

　　参保人住院起付线以上部分报销范围

　　➤参保人在市内定点医疗机构发生的起付标准以上纳入统筹基金支付范围的医疗费用，由统筹基金根据医院类别支付至最高支付限额：

　　一类医疗机构95%，二类医疗机构90%，三类医疗机构85%(恶性肿瘤手术治疗、心脑疾病手术治疗以及肝、肾和骨髓移植手术治疗住院的基金支付90%)。

　　➤ 参保人因病情需要到市外医疗机构住院的：

　　(1)经市、区属三级定点医疗机构转诊备案后，到市外定点医疗机构住院的，纳入统筹基金支付范围的费用按市内同类别定点医疗机构的支付比例支付。

　　(2)参保人经市、区属三级定点医疗机构转诊后因同一疾病需再次到该市外定点医疗机构复诊住院，经参保所属社保经办机构备案的，纳入统筹基金支付范围的费用按市内同类别定点医疗机构的支付比例支付。

　　(3)参保人未经本款(1)(2)流程到市外定点医疗机构住院的，纳入统筹基金支付范围的费用按市内同类别定点医疗机构支付比例的60%支付。

　　(4)参保人未经本款(1)(2)流程到市外非定点医疗机构住院的，纳入统筹基金支付范围的费用按市内同类别定点医疗机构支付比例的30%支付。

　　➤ 参保人因急诊、抢救在市外医疗机构入院的，经参保所属社保经办机构备案：

　　纳入统筹基金支付范围的费用按市内同类别定点医疗机构的支付比例支付。

　　➤参保人患恶性肿瘤手术治疗、心脑疾病手术治疗以及肝、肾和骨髓移植手术治疗在市外医疗机构住院的：基金支付比例不上浮。

　　办理条件：

　　每年度6月份已参加我市城镇职工基本医疗保险参保人员。

　　申请资料：

　　1. 单位管理人员由单位统一申报确认，需填报《申报表》(单位)。

　　2.社会化管理人员由个人申报，需填报《申报表》(个人)，并提供以下其中一项可以证明参保人长期居住的材料:参保人的户口簿复印件;常住地房产证的复印件;常住地房屋租赁合同的复印件;暂住证复印件;常住地的居委会证明。

　　3.新社保年度继续按上年度所选居民门诊参保地的，年度申报时不用申报。逾期申报的，则默认上一年度所选参保地不变。

　　办理程序：

　　在本市范围内，城镇职工基本医疗保险参保人以参保地作为居民门诊参保地，每一社保年度最多只能申报一次;初核人员对参保人申报资料进行初审，经复核、审核后符合条件的出具《审核表》。

　　办理时间：每年4月1日-5月31日

　　办理地点：

　　西南办事处：三水区西南街道同福路10号行政服务中心三楼;

　　云东海办事处：三水区云东海街道大学路1号;

　　乐平办事处：三水区乐平镇乐华西路5号;

　　芦苞办事处：三水区芦苞镇行政服务中心首层;

　　大塘办事处：三水区大塘镇大兴大道84号商业城2楼;

　　白坭办事处：三水区白坭镇白金大道139号;

　　南山办事处：三水区南山镇漫江大道行政服务中心二楼。

　　+相关链接：佛山城镇职工医疗保险跨区参加居民门诊申报表格

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城镇职工跨区参加居民门诊医保申报指南

禅城区、三水区