佛山医保局强化医保基金监管 全力守好人民群众的“保命钱”！

今年全国两会期间，习近平总书记指出，要健全社会保障基金监管体系，严厉打击欺诈骗保、套保和挪用贪占各类社会保障资金的违法行为，守护好人民群众的每一分“保命钱”。

佛山市医疗保障局禅城分局自2019年成立以来，坚持“严打击、强震慑、全覆盖”的工作思路，立足中心城区医疗资源集中、就诊人数和医保基金支出庞大等特点，筑牢织密医保基金“防护网”，有力守好人民群众的“救命钱”，3年来共查处违规违约医药机构323家，追回医保基金并处违约金累计9334.18万元，2021年度全市医保基金监管工作综合评价为优秀等级。

一

突出严字当头

实现定点医药机构监管检查全覆盖

01

建立健全多部门联合监管机制。根据国家、省、市开展打击欺诈骗保专项行动的工作部署，连续3年牵头制定禅城区打击欺诈骗保专项治理工作方案，联合区公安、卫健、市监、社保等部门开展专项整治行动20余次，检查定点医药机构1900多家次，实现对全区定点医疗机构和零售药店监督检查全覆盖。

02

开展“回头看”专项治理，以“诱导住院、虚假住院”为重点，对辖区内定点医疗机构开展专项检查。召开全区定点医疗机构专项治理“回头看”情况通报会，对核查发现的违规问题进行通报，开展警示教育，督促各定点医疗机构压实自查整改责任。

03

深入开展“清零行动”行动，对2019年-2020年全区发现的所有违法违规问题进行梳理，对医保基金监管存量问题进行逐项排查，确保医疗机构违规问题限时“清零”。

04

不定期对区内定点医疗机构开展突击夜检。3年来共开展夜查行动15次，抽查医疗机构218家次，抽检住院参保患者11058人次，杜绝“虚假住院、冒名住院”等欺诈骗保行为发生。

05

从快从严核查问题线索，3年来共核查相关线索13宗，追回违规使用医保基金188万余元，取消26家药店定点资格、PSAM使用资格，对77家使用医保卡结算非药品的定点零售药店暂停PSAM使用资格1个月。

二

强化信息赋能

实现由人工抽查向大数据监管转变

为破除监管执法力量相对薄弱、监管对象数量庞大等客观因素的制约，市医保局禅城分局强化信息赋能，创新引入第三方监管机构，利用大数据精准分析，提升监管执法的精准性和综合效能。

01

大数据精准研判。通过第三方数据研判分析，精确锁定定点医疗机构违规使用医保基金的问题线索，从而由点及面扩大提取医疗机构近3个月的结算数据，有针对性深挖筛查，执法人员再根据有效数据线索进行取证，有效提升了监管执法的精准性。3年来，全面排查区内定点医疗机构，查实超标准收费、不规范收费定点医疗机构25家次，追回违规使用医保基金3351万元。

02

有针对性开展“48小时”重复住院数据专项核查。根据市局反馈的数据信息进行分析研判，对区内13家定点医疗机构开展实地调查，核查涉嫌违规住院参保人217人次，约谈临床医师23人，查实并追回违规使用医保基金119.01万元。

三

着眼能力提升

监管执法规范化专业化水平不断提高

01

依托本单位“医保学社”学习交流平台，通过邀请法律顾问、专家专题授课，内部交流分享等方式，不断加强对《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障行政处罚程序暂行规定》《广东省医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》等政策法规学习，强化基金监管人员依法行政、依法执法意识，提高行政效能。

02

积极主动参加国家、省、市飞检工作，通过全员参与、以检带练，交流经验、分析研判等方式，3年来，共组织参加国家、省、市飞行检查44人次，主动跟进国家飞检组对佛山检查时核实问题的后续处理工作，及时足额追回定点医疗机构违规使用的医保基金，并对照国家飞检标准妥善移交线索。

四

加强宣传曝光

营造多方参与基金安全守护的良好氛围

01

开展打击欺诈骗取医疗保障基金集中宣传月活动，深入宣贯《医疗保障基金使用监督管理条例》，在佛山创意产业园、东方广场等商圈举办《条例》专题大型户外宣传活动，通过搭建咨询摊位、《条例》知识展板专区和《条例》政策游戏互动等形式，引导广大群众积极参与《条例》学习。

02

创新宣传方式，推出线上医保知识问答，参与人数高达38.23万人次；通过“知乎”APP发起医保知识50问专题，上线期间总浏览量高达361.67万人次；通过微信朋友圈精准投放医保宣传短视频，观看人数高达10万人次；在“佛山+”、“网易新闻”等新媒体开设医保宣传专栏，大大提升市民群众对医保政策的知晓度。

03

加大案例曝光和警示教育力度。采取“线上直播宣讲+线下教育培训”的方式，连续3年组织辖区定点医药机构全覆盖开展案例曝光和警示教育活动，推动定点医药机构加深对《条例》的认识，自觉增强主责意识和法治意识，从源头上减少违规违法行为的发生。

04

组建由局班子成员、各股室负责人组成的新闻发言人团队，主动对接佛山电视台、佛山电台等媒体，提升与新闻媒体高效沟通的能力，及时传递医保正能量、惠民新政策。