佛山市基本医疗保险门诊特定病种申请表/佛山禅城医保报销申请材料

　　医保统筹基金支付额=[住院费用总额-不纳入医保范围费用(包括自费药和乙类药自付部分、高新仪器检查治疗自负部分、床位超标部分、其他不纳入范围的费用等)-起付标准]×报销比例。

(上图为统筹基金起付标准 单位：元)

(上图为报销比例 单位%)

      余额由个人支付。每个参保人每个社保年度累计医保统筹基金最高支付限额不超过10万元，超过部分的金额由补充医疗保险(商业保险公司)负责赔付。

　　注：

      1.经市定点医院转诊并经社保局核准到市外指定医院住院的，按市内同级定点医院的支付比例支付;

　　2.因病情需要，经社保局核准直接到市外指定医院住院的，按市内同级定点医院支付比例的90%支付;

　　3.经社保局核准到市外非指定医院住院的，按市内同级定点医院支付比例的 60% 支付;

　　4.未经社保局核准自行到非定点医院住院的，不予支付。

　　门诊特定病种医疗费用

　　①报销比例：属于门诊特定病种且纳入基本医疗保险范围的医疗费用，由统筹基金按如下比例支付：在职75%，退休80%，恶性肿瘤(放、化、热疗治疗)、慢性肾功能不全透析、器官移植的抗排斥治疗、造血干细胞移植后(移植物抗宿主病及感染的治疗)、丙肝—聚乙二醇a—2a干扰素治疗90%。

　　②限额标准如下：

      基本医疗费用限额4500元的包括

　　帕金森氏综合征

　　癫痫(需长期服药的)

　　精神分裂症

　　躁狂忧郁性精神病

　　类风湿关节炎(关节功能障碍)

　　地中海贫血

　　重症肌无力

　　甲状腺功能减退症

　　混合性结缔组织病

　　干燥综合症

　　基本医疗费用限额5000元的包括

　　泌尿系结石(体外碎石)

　　系统性红斑狼疮

　　糖尿病(有糖尿病症状且空腹血糖>7.8MMOL/L或餐后2小时血糖>11.1MMOL/L)

　　慢性活动性肝炎

　　各种心脏病合并心功能不全2级以上(含2级)

　　高血压病Ⅱ期以上(含Ⅱ期)

　　脑血管疾病(脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成、脑栓塞)后遗症及脑障碍性病变后遗症

　　基本医疗费用限额5500元的包括

　　白内障(手术治疗)

　　再生障碍性贫血

　　血友病

　　慢性肾炎

　　肾病综合征

　　慢性阻塞性肺气肿并反复肺感染

　　恶性肿瘤(非放、化疗)

　　肝硬化(失代偿期)

　　基本医疗费用限额40000元的包括

　　恶性肿瘤(放疗、化疗、热疗)

　　器官移植术后抗排斥治疗

　　造血干细胞移植后(移植物抗宿主病及感染的治疗)

　　基本医疗费用限额45000元的包括

　　丙肝-聚乙二醇α-2a干扰素治疗

　　血友病-凝血因子治疗

　　慢性肾功能不全血液透析、腹膜透析治疗按基本医疗保险最高支付限额10万元，超出部分经审批解决。

　　哪些人员可以参加城镇居民基本医疗保险?

　　答：《社会保险法》第二十五条规定：“国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度。”根据国家相关规定，城镇居民基本医疗保险的覆盖范围包括：

　　1、不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生(包括职业高中、中专、技校学生)

　　2、少年儿童和其他非从业城镇居民

　　3、各类全日制普通高等学校(包括民办高校)

　　4、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生

　　5、灵活就业人员自愿选择参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险

　　6、参加城镇职工基本医疗保险有困难的农民工，可以自愿选择参加务工所在地城镇居民基本医疗保险或户籍所在地新型农村合作医疗。

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　　门诊特定病种报销手续

　　门诊特定病种报销手续包括现场即时结算和零星报销两种：

　　(一)现场即时结算：

　　参保人可到佛山市内已联网的医保定点医院办理现场即时结算，凭身份证原件到医院门诊挂号—→诊室就诊—→门诊收费处办理社保结算—→缴纳个人自负费用。

　　(二)零星报销：

　　因特殊情况未能进行现场即时结算的先由参保人全额垫付医疗费用—→结算后3个月内凭身份证原件及复印件、医疗费用收据原件、费用明细清单(须盖有医院相关印章)、门诊病历原件及复印件、参保人社会保障卡原件及复印件(尚未领取的社会保障卡的，须提供顺德农商银行存折原件及复印件或盖有银行印章的卡号账号对照证明)等，到就近社保局办事处办理报销手续—→受理后社保局于40个工作日内将报销金额划入到参保人提供的账户内。于40个工作日内将报销金额划入到参保人提供的账户内。

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　　基金管理：

　　1、个人帐户(按本市户籍标准缴费的参保人)：

　　① 在职(含失业人员)：个人缴纳的2%全部划入，单位缴纳部分每人每月按缴费基数的 0.8% 划入;

　　② 退休：每月按缴费基数的3%划入。

　　2、统筹基金：

　　除划入个人帐户和生育保险基金外，其余保险费用于建立医保统筹基金。

　　3、医保补充保险费：

　　医疗补充保险费每人每月为5.1元，全部由统筹基金支付。

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